Еженедельная медицинская информационно-аналитическая газета "Московский уролог" опубликовала материалы с лекции Галлямова Эдуарда Абдулхаевича на тему "Лапароскопическая радикальная простатэктомия".
<...>Несмотря на обилие методов лечения рака предстательной железы (РПЖ), радикальная простатэктомия остается «золотым стандартом». Развитие и внедрениеминимально инвазивных методов лечения при данной операции сильно возросло в последние годы. Вопрос, превосходит ли лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРП) открытую (ОРП), все еще остается спорным. Однако большинство урологов согласны с тем, что эта операция по меньшей мере сравнима с открытой по интраоперационным показателям, частоте осложнений,летальности и онкологической эффективности. При ЛРП нет ограничений в использовании разнообразных подходов и доступов: транс- и экстраперитонеальная, анте- и ретроградная техники. Использование современного инструментария (баллонной диссекции) сокращает время доступа. Некоторые авторы не нашли никаких существенных различий между этими двумя методами, называя споры вокруг преимущества того или иного доступа «ложными дебатами».
Сравнительные исследования показывают более длительное время операции для ЛРП (180–330 мин) в сравнении с ОРП (105–197 мин). Однако на примере изучения 1000 случаев Frede показал уменьшение времени операции после 50 первых процедур для одного хирурга, что говорит о снижении кривой времени операции по мере овладения техникой. Многие исследования показывают более низкую кровопотерю при ЛРП – 189–1100 мл против 550–1550 мл при ОРП.
В мультицентровом исследовании Rassweiler и соавт. было показано, что часто причиной перехода из лапароскопического доступа на открытое вмешательство являются не массивные неуправляемые кровотечение или повреждения внутренних органов, а в большей степени технические сложности (адгезия, трудности наложения уретро-везикального анастомоза, сбои в работе аппаратуры, сомнения в отношении позитивности краев раны). Большое влияние имеет опыт хирурга, особенно в отношении раннего восстановления удержа-
ния мочи. Это связано с бережной диссекцией апикальной части простаты «холодным» инструментом, анатомическим выделением леваторов и простатической фасции, использованием пошаговой техники сохранения пубопростатической связки и экономной резекцией шейки мочевого пузыря.
Длительность катетеризации независимо от техники ушивания уретры имеет свой «биологический лимит» для полного заживления пузырно-уретрального анастомоза. С использованием одноузловой техники van Velthoven герметичный анастомоз может быть достигнут у 90% пациентов, однако риск задержки мочи при раннем удалении катетера (на 3–5-е сутки) достигает 50%. Как и в открытой хирургии, процент положительных хирургических краев связан со многими факторами и обусловлен опытом оперирующего хирурга. Ни одно из сравнительных исследований не показало худших результатов лапароскопической техники простатэктомии по сравнению с открытой. Отмечена прямая зависимость между возрастанием частоты положительного хирургического края с увеличением стадии заболевания. По средней стоимости ЛПР (5687 долларов США) занимает промежуточное место между роботизированной (6752 долларов) и открытой простатэктомией (4437 долларов). При использовании многоразового инструментария и сокращении времени операции ЛРП по цене сравнима с открытой методикой. По сравнению с робот-ассистированной РП хочется обратить внимание на большую доступность лапароскопических технологий в России при сохраняющейся эксклюзивности роботизированных, меньшую стоимость и простоту их инсталляции в клинику.
Только после достижения достаточного опыта ЛРП онкологические и функциональные результаты кажутся многообещающими и приближаются к таковым при открытой хирургии. Однако есть несомненные преимущества, связанные с менее агрессивным подходом: меньшая послеоперационная боль, более низкий процент осложнений, более короткий период выздоровления, лучший косметический эффект. Это прежде всего связано не с лучшей техникой, а с меньшей интраоперационной травмой. Таким образом, к преимуществам лапароскопической простатэктомии можно отнести следующие ее особенности. Лапароскопическая радикальная простатэктомия воспроизводит результаты открытой операции, обеспечивая при этом все преимущества минимального доступа. Однако необходимыми условиями для эффективного и безопасного выполнения операции являются навыки владения лапароскопической техникой, интракорпоральным швом, согласованная работа операционной бригады, адекватная технологическая и инструментальная обеспеченность операционной.<...>
Информация с еженедельной медицинской информационно-аналитической газеты "Московский уролог".